No.93 保険診療、自由診療

No.639 お迎えは日の出前 – 綺麗になるラジオ By HIMECLINIC

要約ひめ先生とマツバラによる12月25日のクリスマス当日の会議録である。会議は軽やかなクリスマスの挨拶から始まったが、ひめ先生は前日のクリスマスイブに大量の料理を作りすぎて食べきれず、愛犬も満腹になってしまったエピソードを共有した。ひめ先生は年末年始の診療体制について重要な発表を行った。ヒメクリニックは再生医療（PRP）専門クリニックであるが、毎年お正月期間中は保険診療も提供している。今年は12月31日に午後4時までの短縮診療を実施することを決定した。これは4時受付終了ではなく、4時までに診療を完了するという意味であることを強調した。感染症の現状について、ひめ先生は最近のインフルエンザ（サブクレードK）の流行が下火になってきていると分析した。東北地方ではまだ増加傾向にあるが、全体的には減少している。年末年始の人の移動により再び増加する可能性があるが、潜伏期間を考慮すると正月明けになると予測している。クリスマス期間中の雨により湿度が上がったことも感染減少の要因として挙げた。一方で、溶連菌感染症は盛り返してきており、高熱よりも喉の痛みなどの症状が増加する傾向にあると報告した。会話は医学的な興味深い現象について展開した。なぜ病院が休みの時に子供が熱を出すのかという疑問から、昼間は体を活性化するドーパミンなどの作用により症状が抑えられているが、夜になってリラックスモードに入ると症状が現れやすくなるという医学的説明をひめ先生が提供した。さらに深い医学的観察として、人が亡くなるタイミングについて議論された。ひめ先生の経験では、多くの場合明け方、特に朝日が昇る前の時間帯に亡くなることが多いという実感を共有した。これは科学的な説明は困難だが、医療現場での実体験に基づく観察である。また、ゴールデンウィークや正月前などの長期休暇前に亡くなる方が多いという現象についても言及し、これは医療者の都合ではなく、不思議な巡り合わせであると述べた。年末年始の医療体制について、多くのクリニックが12月27日から1月4日まで9連休を取る中、ヒメクリニックは12月31日に診療を継続することを再確認した。ただし、年末年始は必ずシステムトラブルが発生するため、患者には旧保険証と確認書の持参を強く要請した。システムダウンが確実に起こり、修理対応者もいないため、事前準備が重要であることを強調した。12月25日のクリスマス当日、ひめ先生とマツバラの会話が始まった。ひめ先生はクリスマスイブに大量の料理を作りすぎて食べきれず、愛犬も満腹になってしまったエピソードを共有した。犬に合わせて薄味で料理を作ったことも明かした。その後、ひめ先生は年末年始の診療体制について重要な発表を行い、PRP専門クリニックでありながら毎年正月は保険診療を開けており、今年は12月31日に午後4時までの短縮診療を実施することを決定したと述べた。ひめ先生は最近の感染症流行状況について詳細な分析を提供した。サブクレードKインフルエンザの流行が下火になってきており、東北地方ではまだ増加傾向にあるものの全体的には減少していると報告した。年末年始の人の移動により再び増加する可能性があるが、潜伏期間を考慮すると正月明けになると予測している。クリスマス期間中の雨により湿度が上がったことも感染減少の要因として挙げた。一方で溶連菌感染症は盛り返してきており、高熱よりも喉の痛みなどの症状が増加する傾向にあると分析した。マツバラが提起した「なぜ病院が休みの時に熱が出るのか」という疑問に対し、ひめ先生は医学的な説明を提供した。昼間は体を活性化するドーパミンなどの作用により症状が抑えられているが、夜になってリラックスモードに入ると症状が現れやすくなると説明した。これは「気を抜いた時に熱を出す」という一般的な認識と一致する医学的根拠があることを示した。会話はより深い医学的観察へと発展し、人が亡くなるタイミングについて議論された。ひめ先生は自身の医療現場での経験から、多くの場合明け方、特に朝日が昇る前の時間帯に亡くなることが多いという実感を共有した。これは科学的な説明は困難だが、医療現場での実体験に基づく観察である。また、ゴールデンウィークや正月前などの長期休暇前に亡くなる方が多いという現象についても言及し、これは医療者の都合ではなく、不思議な巡り合わせであると述べた。多くのクリニックが12月27日から1月4日まで9連休を取る中、ヒメクリニックは12月31日に診療を継続することを再確認した。ひめ先生は年末年始に必ずシステムトラブルが発生することを強調し、患者には旧保険証と確認書の持参を強く要請した。システムダウンが確実に起こり、修理対応者もいないため、事前準備が重要であることを繰り返し強調した。冬季の保険診療の運用方針12/31・1/1・1/2の3日間は開院（ヒメクリニック）時短運用：診療は16:00までに終了するよう調整「16:00受付終了」ではなく、「16:00診療終了」を目標他院動向多くのクリニックは12/27（土）から1/4（日）まで休診再開は1/5または1/6のケースが多い（最大9連休）感染症動向の現状認識インフルエンザ：一時より下火の傾向東北など一部地域では増加傾向が続く年末年始の移動により正月明けに再増加の懸念クリスマス期の降雨で湿度が上がり、やや落ち着く可能性溶連菌など：やや盛り返し高熱よりも咽頭痛などの風邪様症状が増加見込み対応方針昨年ほどの超緊急対応は想定していないインフルエンザに限らず処方箋対応は実施受診時の持参物年末年始はシステム障害発生の可能性が高い旧保険証と確認書の持参を強く推奨障害発生時は即時復旧が困難（担当不在）ため代替確認が必要受診タイミングの注意夜間に症状が出やすい傾向（昼間の活性化で症状が抑制され、夜間のリラックスで顕在化）休診・連休中に発症が重なることがあるため、早めの相談を推奨連絡手順発熱等の急な症状時は事前連絡の上で来院システムリスク年末年始は保険資格確認等のシステムがダウンしやすい復旧担当が不在の場合が多く、長時間の障害が想定される需要変動リスク年末年始の人流増加に伴い、正月明けに感染拡大の可能性対応準備代替の資格確認フロー（旧保険証・確認書）を明示時短運用に合わせた受付・診療体制の調整経験則的な所感子どもの発熱は夜間・休診時に発生しがち人の看取りは明け方前に集中する傾向の実感（科学的因果は不明）都市伝説への言及長期休暇前に不幸が重なることへの言及はあるが、医療側の意図的調整ではない年末年始（12/31・1/1・1/2）の保険診療を時短で実施し、16:00までに診療終了とするインフルエンザに限定せず、処方箋対応を行う患者へ旧保険証と確認書持参の周知を強化するチャプタークリスマス当日の雑談と年末診療体制の発表‎インフルエンザ流行状況と感染症の現状分析‎病気のタイミングに関する医学的考察‎死亡時刻の傾向と医療現場での観察‎年末年始診療とシステムトラブル対策‎行動項目ひめ先生が12月31日午後4時までの短縮診療を実施することを決定した。 ‎ひめ先生が年末年始のシステムトラブルに備えて患者に旧保険証と確認書の持参を要請することを指示した。 ‎マツバラが死亡時刻の傾向について研究データを調べることを提案した。 ‎プロジェクト同期／ステータス更新の概要運用計画とスケジュール需要と疫学状況患者とのコミュニケーションと指導リスクと運用上の留意点所見とメモ決定対応事項@受付チーム 年末年始の時短運用（診療16:00終了）に合わせた受付枠と動線を調整する。@広報 年末年始の開院日（12/31・1/1・1/2）と運用時間、持参物（旧保険証・確認書）を告知する。@医療事務 年末年始の資格確認システム障害時の代替フロー（旧保険証・確認書）を掲示・周知する。@医師・看護師 溶連菌等の咽頭症状増加を想定し、必要な検査・処方体制を準備する。@全員 発熱等の緊急連絡受け付け体制（電話対応）の確認と当番表の共有を行う。

1. No.639 お迎えは日の出前 11:26
2. No.638 クリスマスイブにジェネリック 15:58
3. No.637 医師も足りなくて、患者も足りない 11:55
4. No.636 特定役務と、クリニックの契約 14:07
5. No.635 薬価引き下げの謎 10:58

要約
ラジオ番組で、保険診療の制限や先進医療の現状、美容クリニックの実態などについて話し合われている。保険診療では病名に基づいて検査と治療が決まるため、本来必要な治療が制限されることがある。一方、先進医療は保険外診療なので高額になる。最近は保険内外の治療を組み合わせることもあるが、本来は混合診療はできない。美容クリニックでは保険治療を受けられないが、ヒメクリニックでは保険診療も行っている。処方箋は医師が必要と判断した場合に出すもので、単に患者の要望だけで出すべきではない。

チャプター
保険診療の制限
保険診療は病名に基づくため、本来必要な治療が制限されることがある。検査も病名に応じて限定される。
先進医療の高額さ
先進医療は保険外診療なので非常に高額。本来は保険適用になるべき治療だが、財源の問題で保険外になっている。
混合診療の制限
最近は保険内外の治療を組み合わせることもあるが、本来は混合診療はできない。ルールが決まっている。
美容クリニックと保険診療
美容クリニックでは保険治療は受けられないが、ヒメクリニックでは保険診療も行っている。
処方箋の適正な発行
処方箋は医師が必要と判断した場合にのみ出すべきで、患者の単なる要望だけで出すべきではない。

行動項目
保険診療の費用対効果を検証し、制限の影響を評価する。
先進医療の保険適用拡大に向け、財源確保の方策を検討する。
混合診療の制限緩和について、メリットとデメリットを吟味する。
美容クリニックでの保険診療実施を検討する。
処方箋発行時の審査を強化し、適正使用を徹底する。

No.93 保険診療、自由診療

水曜日 2023.11.01 10:31 · 16mins

マツバラ 00:08
11月2日木曜日、No.93ヒメクリニックpresents綺麗になるラジオ

ひめ先生 00:19
OKヒメクリニック

マツバラ 00:23
昨日はですね、ずいぶん話がグズグズになりましたさらにひめ先生と私との間で掛け合いもかぶせ合いかぶせ合いかぶせ合いかぶせないみたいな状態に陥りました。単にこれどう考えていいんだろうっていうところが、全く咀嚼できないまま全く把握できないまま、なんでこういうその処方薬が通販のように売られているのかっていうところで、もう本当に理解できなかったんですねその理解ができないがゆえに、明確な答えが全然出せなかったということで今日はそもそも保険診療ってどういうことですか。

ひめ先生 01:08
いや、前もね話しましたけど、保険診療というのは保険診療自体もいっいいもんじゃないですよ。量も病名ありきですから、

マツバラ 01:18
入って保険病名なんていうのが

ひめ先生 01:20
ありましたね病名つけてそれに応じた検査、はい治療っていうのがくっついてくるんですけどそれもどうかなとは思うんです。そういうシステムもね、はい。本来種だって診断する前に検査もいるし、はい。診断的治療っていうのもす必要な場合もあるからはい。

ひめ先生 01:44
結果として、そうするとゆ幽霊みたいな病名がいっぱいない発生することになるでしょ。

マツバラ 01:51
病名がないと何ともならないからとりあえず病名をつけていかなきゃいけないっていうのがいっぱいあるわけです。だから

ひめ先生 01:57
本物だれだみたいな状態になっちゃうわけじゃないです

マツバラ 02:00
保険病名ってのがいっぱい付いてっちゃって保険病名がついてるからあの鎮痛剤を出したときに胃薬ももう悪い病名をつけておいて胃薬を処方しなきゃいけないっていうのは多分これね、本当に普通にやったら消されかねない話題なんですけども、

ひめ先生 02:20
でもこれって必要なことだから、そこはちゃんとね、そういう保険病名みたいな感じじゃなくて、医師が必要だと思った治療っていうのは付随する治療も含めてね、はい。保険保険でまかなえますみたいなシステムも本当は理想的ですけどね

マツバラ 02:40
ただそれでやろうと思うと、実際にこれどんな点数なのみたいなところが、もう本当に区別つかないしね

ひめ先生 02:48
だから

マツバラ 02:49
難しいでしょうね

ひめ先生 02:50
ね社会サービスとしてはい、いいえ。行える範囲っていうのは当然財源もあるし、はい。国の力がこれだけ弱くなってるんだから当然よくなって当然ですし、はい、皆さん不平不満を言ってもしょうがないんですよ。これね

マツバラ 03:07
実際に他の保険の新診療ということで病院に行くと例えば最初だったら初診料だとか、うん、その最新だったら再診料だとかいろいろついてくわけですよね。つき

ひめ先生 03:21
ますね

マツバラ 03:22
これは一体どういう基準でどういうふうに見ていくわけですか本当に私が頭が痛くてしょうがない。何とかしてほしいと言って病院に行きますと。

ひめ先生 03:33
うん。

マツバラ 03:34
こうなったときにはまずどういう形で保険で見てもらえるんでしょうか？

ひめ先生 03:40
まず、どういうか受診しますよね。はい。保健師、保険保険医療機関を受診するとも、

マツバラ 03:47
多分今だと保険証持って行ってやるわけですよねそこで例えばマイナ保険証ではもう国がこんなに進めてるんだからマイナ保険証って言って持ってってもまだ使えないクリニックいっぱいありますよね。

ひめ先生 04:00
使えないとかシステムがうまく動かないってことも多々ありますからそうですよねもっと言った方が無難です

マツバラ 04:07
ということは、マイナ保険証を持って行ったからといって全部のクリニックでこれで見てもらえるというわけじゃ今はまだないということですね。紐付けが済んでたとしても、

ひめ先生 04:17
紐付けが済んでても、結局システムがうまくいかないことって結構あるんですよね。

マツバラ 04:25
実際に処方箋を出していただいて、結局

ひめ先生 04:29
ね、薬局行って、結局それで通しても保険証で確認しないとちょっと怖いんですよね

マツバラ 04:36
ということで、まずマイナ保険証のところの話はまだまだまだまだいろいろあるので置いておきます保険

ひめ先生 04:44
診療というのもそれでよく症状聞いて、はい。診察して検査するなら検査をして、はい。それに対して県検査のね、保険、保険点数付けて、はい。初診

マツバラ 05:01
ね初めて行ったんだったら初診料がかかるわけですね昇進

ひめ先生 05:06
歌川

マツバラ 05:06
さ

ひめ先生 05:07
うん、疑う病名によってはね、初診料と同時に算定できる指導料みたいなのもあるし、

マツバラ 05:15
指導料というのがあるんですね

ひめ先生 05:17
管理指導料とかそういう処方もね、処方箋料とか処方箋の中にもだからか

マツバラ 05:24
それは薬を出すとなったら、処方箋料というのが発生するわけですよね。例えば血液検査をしたら、どういうあれが出てくるんですか。

ひめ先生 05:35
検査点数が出て

マツバラ 05:36
きませんその点数が出ててその検査をする者も何と何を検査をするのかっていうことで、そう変わってくるわけですよね

ひめ先生 05:44
当然変わりますよ、当然内容で変わってきます。はい。点数が大きく変わり

マツバラ 05:49
ますということは先生お医者様からするとこの頭痛がするっていう人が来たときに、うん。どういう検査をするのかっていうところがまず一つ、腕の見せ所なわけですよね

ひめ先生 06:02
何を狙っていくか

マツバラ 06:03
何を狙っていくか

ひめ先生 06:04
そうです。

マツバラ 06:05
診察をしていろんな聞き取りをして、きっとここを調べなきゃいけないだろうっていうことで、血液検査なり、うんそういう検査のね項目を決めるってことがあるそう

ひめ先生 06:17
です。だからね、雑誌がやってるやり方、はいっていうのはまず仮定した。その病名が合ってるかどうか。はい。多分これだろうって思うのを確定するための検査、はいがやること、入った後もう一つは、外したときに一番痛いもの外したときに絶対見逃しちゃいけないもの、はい。要は、リスクが高いもの。はい。

ひめ先生 06:53
を外さないための検査、はい。この二つは組み合わせます。

マツバラ 06:58
そこで検査をしますよねその検査をするときに、検査代以外に例えばね看護師さんが採血をするとかそういうのも実際に作業ですから、全部そういうのも入ってくれます

ひめ先生 07:11
よねそこはね検査、検査の点数中に入っ

マツバラ 07:15
てるんですねである。うん。採血をするのは検査代という中に入ってくるということなん

ひめ先生 07:20
ですねだから病院の経営者からしてみたら何回も採血失敗されたもちょっと頼むわっていう話になると思うんです。

マツバラ 07:27
なるほど。はい。手間だけ食って、それぞれないってことで注射

ひめ先生 07:34
ね駐車場も春も何本も無駄にして、はい。患者さんは気分悪くなるしに

マツバラ 07:40
ということは検査代という中には、採血の料金でその際要は看護師さんが動く料金プラス張りだとかそういうその消耗品が出てくるってこと

ひめ先生 07:50
ですね採血ばっかりじゃなくてね。あと小児子供だと、はい、点滴というのが難しいんですよ。はい。だからこれはね加算があります

マツバラ 08:00
お子様だとそこで検査をするといっても加算がちゃんとつい

ひめ先生 08:04
検査っていうか点滴を取る

マツバラ 08:06
点滴を取る場合ね、

ひめ先生 08:07
その場合は明らかに難しいので、はい。大人よりね、はい。こういう場合はね、加算があります。はい。だけどね、大人でも難しい人、はいとかいろんな人がいるし、採血とかね点滴等の前に下手にいろいろありますから。

マツバラ 08:26
はい

ひめ先生 08:27
でもそれを一緒くたんに同じ料金になってるっていうふうに、医療ね点数なってる

マツバラ 08:33
っていう以前もそのお話ありましたよね。あの保険診療でやると保険でやると腕のいいお医者さんも、腕の悪いお医者さん

ひめ先生 08:43
全部一緒

マツバラ 08:43
になって全部同じ料金になっちゃうので、うん、ちょっと何とかして欲しいなっていうのを姫先生的には思っておられるという話

ひめ先生 08:53
はあってますだから、保険診療には限界があるかなっていうのは思ってます。はい。だから結局、何でもそう最近がんの中でも何でも先進医療っていうね、時期じゃないですか。

マツバラ 09:07
とんでもなく高いものまでいろいろありますよ

ひめ先生 09:09
ねな関係、保険診療でほんなん、何ていうかな治療前、全部見切れなくなったんですよね。見

マツバラ 09:21
切れないというのは、いやそれではもう対処できない新しい

ひめ先生 09:25
はっきり言うと、はい。多分だって、治療効果もあって、はい、もう臨床的にやや実施してOKっていう治療であれば、本来であれば、元々全部保険の筈なんですよ日本っていう国だったら、はい。だけど、それが結局、多分財源の問題だと思うんですよね。あまりにもそこは高額になってくるので、はい。だからそこはぜひ、だからそういうものに関しては、日本.よくの本来混合診療ってのは駄目なんですけど、そう

マツバラ 10:02
ですよね。保険を使ってやるものと、保険外の心いろいろなものを組み合わせてやることはできないので1回その保険外のものをやっちゃったら、それまで保険でやってたものももうこれから保険適用ではなくなるっていう風になっちゃうって話ですよねそれは

ひめ先生 10:21
そうだったんですね。それがもう本来の原則なんですけど、最近の事象を見てると、例えばがんの先進医療にかんかんしても、この部分は自費ですよ。はい。この部分は保険ですよみたいなのが出てることは事実すね。

マツバラ 10:39
確かに、白内障の手術をするときの説明でも、実際に単焦点のレンズを入れるんであればこれは保険の範囲内ですと2章.3焦点のレンズを入れるとなると、これは保険外になるので非常に高額になります。ただし、手術の費用については保険の適用になる今号ですっていう説明をしていただきましたそう

ひめ先生 11:04
ですよ。はい。だから本来だから、今、だんだんそうなるのはもう仕方ないことなのかなとは思うんです。はい。やっぱり、ねぜ。無尽蔵にお金があるわけじゃないですから。

マツバラ 11:21
ただ、これはお医者さんの裁量で今号できるわけじゃないんですよね

ひめ先生 11:27
何かルールがあります。

マツバラ 11:28
ちゃんと決められた範囲のものしかこれはできないんです

ひめ先生 11:31
ねできないんです

マツバラ 11:33
だから例えば今使ってるPRPだとか、こういうものについても、それとその保険診療を組み合わせるっていうのは、一般的にはできない確率で独立してるわけですよ

ひめ先生 11:44
ねます。

マツバラ 11:46
なんかね、その辺がね、何とかしていただきたいですよね

ひめ先生 11:50
ねそういうのもあるんですけど、でもあの機能とか話せたはい何、本来だったら、保険診療で出そう薬がはい、次、何か通信販売みたいなシーンになってるって話はね、はい。すごく疑問を感じるんです。だって、元々保険保険自由診療っていうのは、自由診療というか自費のね、配信診療先進医療も含めてそうなんですけど、保険診療でカバーできない範囲、はい。

ひめ先生 12:24
をやるから次期診療なんですよね。

マツバラ 12:27
ということは、保険診療で、例えば昨日の例で言うと、ピンクのお薬の湯ベラというのを処方するっていうことになったときには、

ひめ先生 12:39
何かね、逆転しちゃってない。

マツバラ 12:43
なんかね、

ひめ先生 12:43
だから本来、保険診療でできること、はいっていうのが、自費になっちゃってるんですよね。

マツバラ 12:53
おかしいですよね

ひめ先生 12:54
だから本来保険診療でできないことをやるのが自費診療だったんですよ。

マツバラ 13:01
何で

ひめ先生 13:01
保険診療でできることを自費診療になっちゃったんだろう。みんなそれは保険に入ってないっすよね出すとかね。

マツバラ 13:09
言っていいですか、多分保険医ではない先生がそういう綺麗になるための様々なし、美容医療をやっておられて、

ひめ先生 13:25
後でも、保険診療機関になるなんて、ちゃんと厚生局に届け出て、はい、審査会を受ける審査を受ければいいだけの話ですよ。

マツバラ 13:36
でも、一般の治療を、そういうところがされているようには見見えないヒメクリニックの場合だと、本当にね実際に急に困られて火傷をしただとかそういう方が保険でね、急患でいらっしゃることがありますけれども、多分そういう美容クリニックにやけどをしたからといって、行く人いないと思います。

マツバラ 14:03
なぜかヒメクリニックにだけ来てる気がします。

ひめ先生 14:08
ね、保険診療もやりながらそういう実施日を、美容診療やってるクリニックさんもあると思うんですそう、少数なんでしょうね。逆にそういうクリニックさん、いくつか知ってますけど、そういうところでがそういう3連はいんは確かに見ないですね。

マツバラ 14:30
そもそも保険で見て基本的に患者さんを診察して必要だと思うから処方箋って出すものですよね。なのに夢らが欲しいっていう、あの紙ことで来院されるのは、

ひめ先生 14:50
これビタミンEですから、はいビタミンEの普通に売ってるサプリ買ってくださいって思うんです。

マツバラ 14:56
ということなんですね。