No.143 GLP-1は止まらない

No.543 末期がんと申請する不正請求 – 綺麗になるラジオ By HIMECLINIC

概要この放送は「再生医療ネットワークpresents綺麗になるラジオ」の第543回で、マツバラさんとひめ先生が医療業界における架空請求や不正請求の問題について議論しています。冒頭では、ひめ先生の誕生日に触れた後、医療保険制度における架空請求の問題に話題が移ります。特に、実際には末期がんではない患者を末期がんと偽って573万円余りの診療報酬を不正請求したクリニックの事例が紹介されました。ひめ先生は、このような不正請求が「ざら」にあると指摘し、特に在宅医療の分野で問題が多いと説明しています。医師が患者に実際の診断を伝えずに、保険請求のためだけに病名をつける「保険病名」の慣行についても言及されました。さらに、在宅時医学総合管理料や頻回訪問加算など、医療機関が利益を得るために利用できる様々な加算制度について詳細に説明されています。特にサービス付き高齢者住宅を利用した不正請求の手法が具体的に解説され、株式会社が運営する高齢者施設が制度の抜け穴を利用して不当な利益を得ている実態が批判されました。最後に、マツバラさんは医療費の請求システムがもっとシンプルになるべきだと提案し、現在の複雑な加算制度が問題を引き起こしていると指摘しています。ひめ先生もこれに同意し、現状は「完全にアウト」だと結論づけています。マツバラさんが番組「再生医療ネットワークpresents綺麗になるラジオ」の開始を告げ、ひめ先生が「架空請求には気をつけましょう」と注意を促しました。マツバラさんはひめ先生の誕生日を祝い、ひめ先生は自身のSNSアカウントでバースデー動画を投稿したことを紹介しました。その後、ひめ先生は富士山の麓で行われる「総合富士軽く編集」というイベントについて触れ、イライラしたときの対処法として笑顔で過ごすことを勧めています。マツバラさんが「笑顔になれない話題」として、末期がんではない患者を末期がんと偽って573万円余りの診療報酬を不正請求したクリニックの事例を紹介しました。ひめ先生はこのような不正請求が「ざら」にあると指摘し、特に患者に何も伝えずに伝票上だけで病名をつける手法について説明しました。また、訪問診療などの場面で特にこうした不正が行われやすいと述べています。ひめ先生は診断基準が徐々に甘くなっていることを指摘し、健康診断の結果から安易に病名をつける例を挙げました。例えば、血圧が高いと「高血圧症」、コレステロール値が高いと「高脂血症」、血糖値が高いと「糖尿病」と診断名がつけられ、それによって加算が取れる仕組みを説明しています。マツバラさんもこれを「保険病名」と呼び、勝手に病名をつける慣行があることを確認しました。ひめ先生は在宅医療の分野での不正請求について詳しく説明し、特に「在宅時医学総合管理料」や「頻回訪問加算」などの制度が悪用されている実態を指摘しました。月に4回以上（週に2回程度）の訪問診療を行うことで加算が取れる仕組みを「美味しい点数」と表現し、これを狙って訪問診療を行うクリニックがあることを批判しています。ひめ先生はサービス付き高齢者住宅を利用した不正請求の手法について詳細に説明しました。これらの施設は老人介護施設とは別物と位置づけられているが、実態は変わらないにもかかわらず、株式会社が運営でき、利益追求ができ、補助金も入るという「美味しい」仕組みになっていると批判しています。入居者から管理料や食費を取りながら、医療保険からも利益を得る二重取りの構造を指摘しました。マツバラさんは令和6年度の診療報酬改定で同一建物診察患者の人数による見直しが行われ、特別養護老人ホームと同等になったことを紹介しました。ひめ先生は実態が同じであれば同じような配分にすべきだと主張し、株式会社が不当に利益を得ている総額が明らかになれば大問題になるだろうと指摘しています。最後に、マツバラさんは医療費の請求システムがもっとシンプルになるべきだと提案し、ひめ先生も現状は「完全にアウト」だと同意しました。本日の主題は、医療・介護分野における不正請求と診療報酬制度の課題整理。架空請求事例（末期がん偽装）や在宅医療の加算悪用が中心トピック。令和6年度の診療報酬改定に伴う評価見直しの影響確認。架空請求の深刻化患者実態と異なる重症度（例：末期がん）で請求し573万円超を不正請求したクリニック事例。患者本人への説明なしで伝票上のみ病名を付与する手口への懸念。病名の「保険適用」目的化診断基準の緩和が進む中で、高血圧・高脂血症・糖尿病などを「保険病名」として付与し加算を得る慣行。随時採血など単発データを根拠に病名を付ける実務のリスク。在宅医療領域の加算悪用在宅時医学総合管理料や頻回訪問加算（月4回以上を形だけ満たす運用）を狙ったスキーム。施設と一括契約し、隔週訪問を積み上げ平均月4回に調整する実務。サービス付き高齢者向け住宅（サ高住）での実態乖離老健・特養相当のケア実態があるにもかかわらず「住宅」として解釈し易収益化。賃貸/分譲モデルで入居者から管理料・食費等多重徴収、医療側は在宅加算を最大化。一部事業者/クリニックが高齢者の善意に付け込み、過剰利得を吸い上げる構造。令和6年度 診療報酬改定のポイント同一建物の診察患者数に基づく評価の見直しを実施。サ高住入居者への評価を「入居時等医学総合管理料」へ整理し、特別養護老人ホーム相当の水準へ調整。期待される効果在宅・同一建物での過剰加算の抑制。実態に応じた配分の是正（実態が同等なら評価も同等に）。残る課題加算項目の多層化・複雑化により、組み合わせ次第で報酬が大きく変動する設計が不正誘因に。現場実務の簡素化と透明化が不足している。医療費全体の逼迫に対し、一部法人/クリニックによる制度悪用が総額を押し上げる可能性。患者への十分な情報提供・同意欠如による倫理的・法的リスク。制度の複雑性が監査・ガバナンスの目詰まりを招く。制度簡素化加算項目の統合/整理と、定義・算定要件の明確化。透明性・監査強化同一建物・在宅領域のデータドリブン監査の常態化。病名付与の根拠データ（継続的指標・確定診断）の記録義務化。患者保護重要診断名の付与時に患者通知と説明記録を必須化。教育・倫理事業者・医療者向けのコンプライアンス研修強化。在宅医療および同一建物関連の請求実態を内部点検し、頻回訪問・総合管理料の算定根拠を棚卸しする方針を確認。令和6年度改定に準拠した運用ガイドを作成し、現場へ展開することを合意。重要診断名の説明・同意プロセスを標準業務手順に組み込み、記録様式を統一する方針を確認。同一建物評価見直しの収益影響シミュレーション。加算の統合候補と現場オペレーション簡素化案。監査ログ設計（訪問実績、診断根拠、患者説明記録の連携）。チャプター番組の開始と架空請求の話題導入 ‎医療における架空請求の実態 ‎保険病名と診断基準の問題 ‎在宅医療における不正請求の手法 ‎サービス付き高齢者住宅を利用した不正請求 ‎医療費問題と制度改革の必要性 ‎アクションアイテムひめ先生が提案した架空請求に注意を払うこと。 ‎マツバラさんが指摘した医療費の請求システムをシンプル化する必要性について検討すること。 ‎ひめ先生が言及した在宅医療における不正請求の実態について調査を進めること。 ‎ひめ先生が提案したサービス付き高齢者住宅の運営実態と医療費請求の関係を精査すること。 ‎プロジェクト同期 / ステータス更新 サマリー会議概要不正請求・制度悪用の実態制度改定・影響リスク・懸念提案・方向性決定事項次回までの検討テーマアクションアイテム@コンプライアンス: 在宅・同一建物請求の内部監査計画を策定（頻回訪問・総合管理料の根拠点検を含む）。@医事課: 令和6年度改定に準拠した算定ガイドを作成し、全拠点へ周知。@診療部: 重要診断名付与時の患者説明・同意フローを標準手順として文書化。@情報システム: 診断根拠・訪問実績・説明記録の監査ログ機能要件を定義。@経営企画: 同一建物評価見直しのPL影響シミュレーションを実施し対策案を提示。

1. No.543 末期がんと申請する不正請求 12:19
2. No.542 再生医療ネットワークが美容医療本(2) 11:47
3. No.541 再生医療ネットワークで美容医療本(1) 09:53
4. No.540 40度は人の限界 14:23
5. No.539 直美がわるいというより医療になっていないから問題 15:29

要約
この会議録は、ヒメクリニックのラジオ番組で、新年早々に起きた大地震とその影響について話し合われている。番組の放送日程変更のお詫びと地震の影響で明るい新年の挨拶ができなかったことへの反省が述べられている。また、痩せ薬GLP-1のSNS広告が依然として続いていることへの危惧も表明された。
チャプター
番組放送日程の変更およびお詫び
新年早々に大地震が起きた影響で、番組の放送日を木曜日から金曜日に変更した。前もって告知できなかったことを反省しお詫びしている。
地震の影響と新年の挨拶
大地震の影響で明るい新年の挨拶ができなかったことを残念に思っている。被災者へのお見舞いの言葉も十分にできなかったと述べている。
痩せ薬GLP-1のSNS広告への懸念
GLP-1は本来糖尿病治療薬であるが、SNS広告では痩せ薬として宣伝されている。健康被害の可能性が指摘されているにも関わらず、広告は変わらず続いていることへの危惧が表明された。
行動項目
No explicit action item identified.

No.143 GLP-1は止まらない

⏰水曜日 2024.01.10 10:59 · 11mins

話者 1 00:04

いたします。

マツバラ 00:07

1月12日金曜日No.143ヒメクリニックニューヨークメンタルケアサロンpresents綺麗になるラジオ

ひめ先生 00:21

OKヒメクリニック

マツバラ 00:26

すいません昨日、ご報告し忘れた件がございます。何かと言いますと、日めくりライブYouTubeのライブの日にちを木曜日から金曜日に、すいません移動させていただいております。本来はね前もって言わなきゃいけないのに、うん、ついつい何かだらんと言っちゃったんですよねこれが

ひめ先生 00:52

だからって言ったっていうかまず新年早々ねはやってないんです。はいこれはやっぱりね大きい震災が簡単かなとじゃない

マツバラ 01:07

ですか。

ひめ先生 01:09

まだ、ねどうなったかわからないっていう状態の方が大変多いのに、なんかやってられなかったんですよね

マツバラ 01:20

おめでとうっていう状態じゃなかったですしね。

ひめ先生 01:24

私はあの地震が起きた後、はい。その前にあけましておめでとうございますというのを送った方はいるんです。はい。けど、やっぱりその後、6日土曜日来た方にはお返事します

マツバラ 01:43

はいもちろん

ひめ先生 01:44

来た方にお返事したんですけど、やっぱり自分私から、真にあけましておめでとうございますっていう気分にならなかったんですよね。

マツバラ 01:55

今年はね本当にねスタートでちょっと本当に暗いニュースっていうか本当にねいろんなところでね、こんな事件が起きちゃったっていう状態だったのであの事故事件事故ね

ひめ先生 02:06

災害災害

マツバラ 02:07

も本当に大変でしたから、それがなんで日めくりライブと影響するんだって言われると、実はこの日めくりライブも、ポッドキャストの綺麗になるラジオも基本収録を映像付きにしたいなっていう願望、画面

ひめ先生 02:26

そうですよね。言ってましたね。やっぱ新年早々そのまま木曜日でやろうかなと思ったんですけど、それはちょっとごめんなさいパスさせていただきました。金曜日に移す理由っていうのは、ニューヨークメンタル検査論さんが睡眠文句がお休みなんですねはい。そうすると、例えば今後打ち合わせをしていってどう同時配信の準備していくとか、

マツバラ 02:55

そうですね

ひめ先生 02:55

っていうふうにすると、木曜日ちょっと都合が悪いんですよね、

マツバラ 03:00

お休みのところ出てきてくださいそうなってしまう

ひめ先生 03:03

よね。はい。どうするっていうと、金曜日に異動かなっていうのは思います。

マツバラ 03:10

はい。もう前もってそれを説明しろよっていうのが、数字は数字なんですけれどもすいませんそこは忘れてました。

ひめ先生 03:18

忘れてましたっていうか、金曜日にどうしようって木曜日か金曜日にどうしようかっていうのをずっとそう

マツバラ 03:23

なん

ひめ先生 03:23

ですね考えてはいたんですよね。意外と

マツバラ 03:28

いいや、意外とですねこのポッドキャストも日めくりライブも丸々ね毎日毎日続けてやってると、一体これ今いつもやいつなんだみたいな状態になっちゃうんですよ。

ひめ先生 03:42

そうなんですね

マツバラ 03:44

こいつなんだみたいな状態の中の花Cを助長するようなことで嫌なんですけれども、いつまでたってもGLP1の広告が消えないのはなぜでしょう。

ひめ先生 03:56

このニュースにもなったんですけどね年末に、

マツバラ 04:00

あの暗い話できて、内容も暗くなっちゃうんで本当にここ行きたくないんですよ

ひめ先生 04:06

すごいね、なのにニュースね全国ニュースにもなったし、駄目ですよっていうのも出た。大々的にマスコミも取り上げたのにまた新年早々、またSNSGLPはGLP1で出してるんですよね。

マツバラ 04:23

なんか健康被害の話も出てきた危険ですっていう話も出てきた。実際に本当にお薬が必要な方のところに薬がいってませんちょっとね、きちっと自重してくださいだけではなく、もう本当にこうしてくださいってかなり強い調子でどんどん出てきてるにも関わらず、SNSの広告見てると全く変わりなく、自

ひめ先生 04:50

園止まったんです。

マツバラ 04:51

一瞬止まったんです

ひめ先生 04:52

よね。一瞬止まって、心開け、開けてなんですよこれだけ暗いニュースがバーッと新年から続いてるのに、SNSの広告だけのルール無視でバーっと広がったみたいなね。うん。

マツバラ 05:06

痩せたい方は今すぐみたいなねどんどんどんどん過激な口調になってきてるんですよ。

ひめ先生 05:11

そうですね。うん。あれはな、なんでしょうね。元々多分業者使ってやってる広告なので、多分、今日、今日明日にできることじゃないから、

マツバラ 05:28

前もってね、

ひめ先生 05:29

前もってやってたとは思うんですけど、でもなんで年末にあれだけ規制規制って言ってる中で、そういう子を作ったのか、

マツバラ 05:38

実際に数字的なところっていうのが明確につかめてるわけじゃないんですけれども、GLP1GLP1っていうことで痩せ薬痩せ薬って出てきて、GLP1についてちょっとね規制が入るというか、問題点の指摘がいろいろ入ってきてしばらくメトホルミンだとかねいろいろね他の痩せ薬出たんですよねそれがまた今メトホルミンだとかって見てても別に全然出てこなくなって、またGLP1JP1に戻ってるんです

ひめ先生 06:11

よ。戻りましたね

マツバラ 06:13

GLP1になって、今度痩せ薬として本当は5Bだとかっていうのが認可されたんですけども、実際に読んでいくと、もう別に5Bのことを言ってるわけじゃなくて、リベルタスの話だったり、

ひめ先生 06:25

そうですねオリンピックの方

マツバラ 06:27

がオリンピックの話だったり、

ひめ先生 06:28

結局GLP1の売ってるんですよね、

マツバラ 06:31

普通にGLP1GLP1ってどんどん出てきてますねこれもう1回整理しておくとGLP1って、痩せ薬じゃないですよね。

ひめ先生 06:42

糖尿病の治療薬で

マツバラ 06:44

著糖尿病の治療薬ですよね。

ひめ先生 06:46

チーム治療薬

マツバラ 06:48

で実際にこれを使うと食欲が抑制されるんですよね

ひめ先生 06:53

そう100%じゃないですよ。

マツバラ 06:55

でも、宣伝を読んでると、食欲が抑制されるっていうふうに書いてあるんです

ひめ先生 07:01

よ。別にその効果もあるんですけど、はい。糖尿病に対する効果は別ですからね。

マツバラ 07:15

実際にこれを使った使うのをやめると、例えば食欲が抑制されたとして、使うのをやめると戻るわけですよね単純に

ひめ先生 07:27

戻る。何かここがねまだわかってないんですよねあの急に戻すと急に戻すというか、もう元に戻れない体調になってるかもしれないですよね。

マツバラ 07:39

法

ひめ先生 07:41

要は薬がやめられないっていう状態。

マツバラ 07:46

それを駄目じゃないですか。習慣性があるってことですよね

ひめ先生 07:50

多分痩せ薬として使ってしまうと、はい。痩せたい痩せたい痩せたいで必死に飛びついてる人が多いと思うんですよね。必死にというか他に例えばやらなきゃいけないこと、運動療法食事療法があるんですけど、はい、それをすっ飛ばすとこに行ってる方っていうのはすごく多いと思うんですよ。気軽に痩せられるとか、簡単に痩せられると書いてありますから、

マツバラ 08:14

書いてあります

ひめ先生 08:15

そもそもそこに1回飛びついてしまうと、どんなお薬もそうなんですけど、気候が気構えがそれで効いてるって本人が思ってしまえば、はい、そこで精神的依存が始まりますから、

マツバラ 08:31

商売としては、

ひめ先生 08:33

うん。だから、

マツバラ 08:35

とっても都合のいい商売ですねそうやって考えればこれ

ひめ先生 08:38

は本当に危険だっていうことを認識しないと、止められない。困っ

マツバラ 08:48

たことですねこれをこれだけ広告で出されちゃうと、やっぱり質問多いんですよね。処方できませんかっていう質問から、うん効果はどうですかって

ひめ先生 09:00

ね私が彼にいくらですかって聞かれましたね。うちはやってないんですよって言っ、何と言ってもいくらですかって聞かれたことがあります。

マツバラ 09:09

また直線的な話ですねそれ、

ひめ先生 09:13

安くでないですかとか、

マツバラ 09:15

うんもらうこと前提です

ひめ先生 09:17

ねそういう方もいらっしゃいました。本当に危険なのかね急性膵炎を起こしますから、

マツバラ 09:25

完全に健康被害の部分ですねこれ

ひめ先生 09:27

健康被害が出てますってそこも今ね、表になってないですから、きっちり報告されてないので、実態をね何とか把握しようっていうふうに厚労省もしてますよね。

マツバラ 09:45

これだけ警告が出ているのに、警告を無視しているお医者さんがいるというふうに捉えるべきなのか、この警告が伝わってないと捉えるべきなのか。どっちなんですかこれは

ひめ先生 09:59

伝わってるけど無視してるじゃないですかね。ここまで来ると、

マツバラ 10:07

お医者さんの倫理感の問題がかなり出てくるものだと思います。

話者 1 10:12

ありがとうございます。